2021-12-27点击量：2498

大多数医生的职业生涯，都伴随着长期的、频繁的夜班。夜班是辛苦的，但是也是医生的必修课，而且非常锻炼医生的业务能力。我是一名呼吸内科的医生，我规培过心脏重症监护室，心内科，神经内科，急诊科后，就到了冬季，是呼吸内科收治病人的高峰期，科主任通知我单独值班，于是在忐忑不安中，菜鸟医生开始了第一个夜班。在规培的时候，我也经常上夜班，但是毕竟有带教老师在，有依靠，有依赖心理，而且不需要承担太大责任，和自己独当一面，还是很不一样的。人生中的第一次独立值班晚上6点，我正式接班，白班医师是高年资主治医师，也知道我第一个夜班，看出来我心理的紧张和忐忑不安，特意嘱托我——夜间不要偷懒，不要打瞌睡，好好注意病人病情变化，多去病房巡视，多打电话请示，我慌忙点头道谢。夜深了，喧闹的病区逐渐安静下来，我到值班室休息，突然叮铃铃的电话声，我立马惊醒，忐忑不安地坐在床上，心里扑咚扑咚地跳个不停，我自己默默数了下，估计心率有140次/分左右，非常难受。幸好，电话内容是和护士沟通的，我长吁一口气，再也睡不着了，同时心里开始想，会不会来病人，如果夜班病人病情危重，甚至出现死亡，自己的急救流程是否标准规范如果急诊病人主要是发热，是感染性发热，还是非感染性发热？如果是感染性发热，我如何明确发热原因？选择合适的抗生素，如果是非感染性发热，是风湿免疫学疾病导致的发热，还是内分泌疾病导致的发热如果是呼吸困难，是心源性呼吸困难，还是肺源性呼吸困难，如何查体，如何区分，实在区分不清楚，如何对症处理？如果是常见的呼吸衰竭病人，是否需要使用无创呼吸机，科里哪个无创呼吸机触发灵敏度高？等等问题，在我大脑里一一浮现，随后，各种解决问题的临床路径，也了然于胸，心里才有了不少底气，让自己可以从容地应对夜班。后来，我不知不觉、迷迷糊糊的睡了一会儿，时间不知不觉到了凌晨2点，内线电话再次响起，这次是急诊科打来的，电话那头说是一个支气管哮喘急性发作的病人。说来不怕大家笑话，我第一反应，就是急急忙忙打开了内科学，再次温习了下支气管哮喘的诊断、治疗，预后，对知识熟悉后，恰好科里别的老师也有支气管哮喘的病人，我看了看他的用药医嘱，这才胸有成竹。不一会儿，病人来了，端坐位，极度呼气性呼吸困难，颜面部及口唇紫绀，全身湿冷，我马上做出第一判断，没错，是典型的哮喘病人。我从容不迫的和家属询问病史，沟通了病情，进行了体格检查，家属点头称是，马上用了解痉平喘、化痰、抗感染、雾化吸入的药物后，我依然不敢怠慢。1小时候后，我再次巡视病人，病人呼吸困难症状稍减轻，我再三叮嘱病人，如果有不舒服，马上呼叫医师、护士，才回到值班室，和衣而睡。我在似睡非睡中迷迷糊糊的度过了几个小时，7点了，我洗把脸，简单的吃了早点，准备夜班交班，第一个夜班就这样在紧张、忐忑不安中结束了。夜班是医生成长的必修课后来随着学习的深入，丰富了理论体系，提高了临床思维能力，对临床工作有了更深的理解，以后的夜班，逐渐变得胸有成竹、得心应手，不再惧怕危重病人了。因为夜班，得到了很多：养成了沉着、冷静、善于分析思考的好习惯。伴随着一个个夜班的历练，我也在一步步成长、成熟，从一名稚嫩的医学生、实习医生，到规培医师、住院医师、主治医师。年轻医生，值夜班你不要怕写这篇文章的前不久，我带了一个规培医师，她夜班很少和我一起值班，理由是：夜班心慌。我告诉她：你现在有身后有老师带着，还心慌、紧张，一个人怎么办？她沉默不语，可以看得出她对独立值夜班，严重缺乏信心。谈到值班的经验，我有以下的话，想对年轻医师说：1、凡是夜间来住院的病人，肯定是症状明显，否则没有人愿意在三更半夜来住院，一定要多想多考虑，深入了解病情，才能避免出现错误和漏诊。2、认识熟悉病人，尤其是病危病重病人危重，VIP，关系户，有纠纷苗头的病人，注意观察病情变化，及时与病人沟通，病情变化前的半小时沟通，比事后2小时沟通，更有意义。3.知识点扎实，而且知识面一定要广，这样才不容易误诊和漏诊，并且要多向其他科室请教，及时请会诊以避免纠纷。熟悉常见病，危急值的处理。4.及时寻求相关科室帮助，了解相关科室的联系方式，随时沟通。比如ICU，胸痛中心，卒中中心，麻醉科（便于通知气管插管）。虽然是小事情，但我所在的三甲医院，临床医技科室有80多个，住院病人近3,000人，碰到重症、抢救病人的时候，真有可能，手忙脚乱，找不到需要的电话。5.记得手头多准备工具书，譬如《内科学》、《外科学》、《诊断学》、《实用内科学》、《新编药物手册》等等是必备的工具书，遇到疑难病例、琢磨不定的知识点，随时翻阅。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2042

随着CT、磁共振等项辅助检查技术的不断进步，「视触叩听」这些医生最基本的临床功力的地位也在不断下降。病人多、医生少、诊疗时间短，很多医院门诊甚至病房都省略了对病人的全面查体，大笔一挥开好一沓检查单：去做吧，做完回来再说！医生的基本功到底有多重要？现代辅助检查技术可以取代常规体查吗？从医这些年你是否经历过因忽视基本功而险些漏诊/误诊的病例？对病人的尊重，对自己的保护我在一个乡镇卫生院工作，本院的医生，基本上都是简单问几句就开药了。药也基本上是消炎针、护胃药、扩管针。为什么不视触叩听呢？因为听了也是用这几种药，不听也是用这几种药，既然如此为什么要听？我刚去报到的时候，大家对我有点排斥。因为新来的，年纪最轻，资历却最高。有天，院长要我去看个病人，胸痛，做了心电图、胸片、验血都正常。我看了下病人，就问他：你哪里痛？怎么个痛法？走来的还是坐车来的？然后，露出迷之微笑，说：这个病人，不用检查，光体检就能确诊。在他们惊讶的目光中，我果断地掀开病人的上衣，露出了一排疱疹！是的，就是带状疱疹！然后？没有然后了，午饭加了一个鸡腿（开玩笑，一个比方）。以后的工作比初到顺利多了。所以说，体格检查是基础啊，一定要重视啊！「装模作样」地拿出听诊器去听，退一万步讲，即使什么也听不懂，对病人而言，这是尊重，他会觉得，这挂号费付的值！所以，该听就听，该摸就摸，该看就看。即使我什么也不懂，也是尊重了对手，也尊重了自己！详细查体是针对性检查的前提体查在急诊科显得更为重要，首先只有通过详细的体格检查，才能大慨了解病人目前情况，该考虑哪些疾病，才有针对性辅助检查，甚至有些直接可作出诊断和治疗。记得几年前，一位气促的病人，白班医生给与相关处理，症状非但不缓解反而加重。我上晚班接手后，听诊器一听，发现一侧肺呼吸音很低，直接用注射器抽取部分气体后，病人就说：舒服了，舒服了。首重思维，查体与影像并重我一直觉得「基本功」这个问题反映了我们自身对待医学这门事业的看法、理解、领悟。我一直告诫我的师弟师妹，临床轮转过程中：一、要首重思维。思维决定了怎么行动与处理，也决定了什么样的结局，当然，头脑一片空白，处理就只能站在旁边呆若木鸡了，尤其像我们呼吸、心血管这种科室；二、要查体与影像并重。准确的专科查体，用于诊断，鉴别诊断，评估进展，笼统的查体等于没想和胡思乱想；三、影像是什么？是病理的投影，为疑难疾病诊断治疗提供思路。我临床轮转过程中发现，不仅是视、触、叩、听的基本功丢失严重，甚至一部心内科医师竟然连心脏杂音都听不出来。以我呼吸科为例：视诊——主要看有无呼吸急促、桶状胸、颈静脉怒张。听诊——一定要上下左右对比（一部分同志乱摸索一番），要注意听有无杂音、早搏、房颤（还是不少同学不会）。曾经我听完一小儿说有胸水，儿科同志认真听了一番，说「哪里有，些许啰音」。问题是患者是躺着的啊，水在下部，你听前胸……叩诊——初学的同志要点在于要用力，声音大了，才能辨别有无异常，其次才是规范。触诊——要经验。尤其是腹部触诊，不能因为病人痛的厉害就浅尝辄止（腹部弥漫疼痛时最痛点才是原发灶）。举个例子，一青年女性，既往巧克力囊肿，腹痛一天加重半天。腹部弥漫性压痛、反跳痛，腹部CT示卵巢肿物、盆腔积液、急性阑尾炎。这就麻烦了，是送胃肠外还是妇科？一线拿不准，经再次查体，患者左下腹压痛、反跳痛最甚，请妇科急会诊手术，囊肿破裂。有利有弊，该淘汰的不能固守有利有弊。有些基本功确实有用，有些也的确已经被替代了。在医疗纠纷横行的时代，无论查体是否阴性，都得检查。相信大家遇到过不少查体阴性，检查发现问题的情况吧。基本功，我感觉也就是起个提示作用，让临床医生重视与否。举个栗子：上腹痛，需要考虑的疾病很多，如果没有心脏病史，症状体征上心脏无阳性发现，那么心梗可能性较小，但是不能直接排除。刚好右下腹压痛明显，而上腹压痛不明显，那么需要高度怀疑阑尾炎，相关检查也得做。所以，基本功就是指引医生该重点注意哪个地方，但是也不能仅凭基本的就做排他性诊断，毕竟诊断是综合病史、症状、体征、检查做出的结论。检查不能涵盖所有疾病，与临床相悖不少见实话说，基本功（视触叩听问）跟以前相比，的确是没有那么重要，这是事实。但依然有强大存在的道理。毕竟不是所有检查都能把疾病给概括，检查也经常跟临床相悖的。我科的老主任，临床基本功真的是扎实，也许跟以前没有那么多器械检查有关吧。平时查房，视触叩听一上，就是小半小时，一次大查房下来就是一上午，我们一站也就是一上午，那个是累，回来还得开医嘱，常常加班加点，整个医院都知道我科效率慢了。是真的慢么？很多病人一经主任查房，往往犹如拨开云雾见青天！一病号，因「肢体乏力以左侧明显1月」入院。这些病人常见就是脑血管意外，查颅脑磁共振MRI+DWI无异常。正在一筹莫展时，主任查体，无病理征，无深反射亢进，左侧拇指曲/伸肌肌力下降，大鱼际肌轻度萎缩，指示查颈椎MR，问题就迎刃而解了：颈5压迫所致。影像跟临床不符合的情况也不少。一起床时被发现昏睡的患者，查颅脑CT提示可疑蛛网膜下腔出血，入病房后烦躁不安，血压高，查体：失语，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。结合患者房颤病史，这应该是典型左大脑中动脉梗塞的患者。但看片子，的确是无梗塞灶，梗塞显影时间未到，左侧顶区是有点可疑的高密度影，但面积不大。蛛网膜下腔出血跟脑梗塞治疗肯定是不一样的，止血/抗血小板聚集、血压的控制、镇静与否，都是有区别的。这时候怎么办？周末无法做磁共振，只能靠临床基本功了。实话说，我也没胆子抗血小板聚集，毕竟大面积脑梗塞也是容易梗塞后出血的，先中性治疗，治疗偏向脑梗塞（放宽血压的控制，不积极镇静，暂不交代手术事宜）。第二天一早复查颅脑CT，是的，就是脑梗塞！类似的，一个肺炎的病号，药敏肯定是延后药物治疗的，这个时候可以从肺部啰音情况去判断病情的转复，当然也有血常规/C反应蛋白/降钙素原可以参考。又或者，一个心衰的病号，药物都是经典的，为什么有些医师用起来得心应手，有些却差强人意？这里面除了各项检查（BNP、心脏彩超、心电图等）的帮助，临床基本功也是很重要的，比如出入量的多少、肺部啰音的增减、踝部水肿的变化、心率的快慢、杂音的变化……这些对于指导治疗是非常有意义的，当然也可以每天查心电图/BNP等检查评估，可这比得上平时的视触叩听问么？不是忽视基本功，而是不敢轻下结论与其说是忽视了基本功，更多的是没有辅助检查不敢轻易下结论。很多时候临床医生对不少病都有自己的一个简单预判，而后形成自己认为的一个结论，这点在住院收治病人的时候尤其明显。写首程的时候往往检查数据都还没回来，但这时其实就已经有了一个大致诊断，甚至会为病人进行鉴别诊断。所以，医生往往是可以没有辅助检查下，取得某些诊断的。但是，我们往往会在检查结果回来后，进行再次确诊，这在某种程度上已经称为一种定式，可以说是对病人的负责，也是对医生自己的保护。换个角度，便是我们现在讨论的，无谓的扩大检查，浪费医疗资源了，而医疗环境的持续恶化必然导致进一步的恶性循环。与之相对的，乡镇一级的基层医生，往往觉得似乎减少了很多辅助检查，然而，前提是你所在的地方没有这些辅助检查，如果有，你能够选择不做吗？当发生纠纷的时候，你还能够免责吗？过度诊疗的产生并不仅仅涉及医疗消费的问题，更多的是一个医生敢不敢减少诊疗。举个简单例子，在国外很少存在的输液治疗，在中国却是大量存在，因为国人普遍觉得输液好得快，去医院看病就得输液，不然我就在家吃点儿药不就得了？那么，我们该以什么理由来拒绝呢？本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2063

磁共振的临床应用逐渐普及，我们的临床医生也常常通过磁共振检查来明确疾病，但是许多临床医生对磁共振完全不了解。比如有的临床医生出于好心，害怕病人接受X线的辐射，开个单子做肺部磁共振；也有很多临床医生，会在病人面前解释：你看这里，亮的白的，密度好高，说明有结石（其实磁共振没有密度的概念，密度的X线的图像参数，描述磁共振图像明暗的术语是信号，亮的代表高信号，暗的代表低信号）。而且很多时候，片子是拿反了的，左右是拿反了。当然，这只是部分临床医生，我写这个目的不是为了说明临床医生多菜，不懂磁共振片子给病人乱说，不是这样的。很多临床医生心都比较好，毕竟自己管的病人，有什么结果，都想通过自己的解读，在给病人语言解释一下，也能够起到良好的医患沟通目的。但是，有些临床医生，对磁共振原理、图像特点、方法完全不了解，采用习惯上的X线、CT思维去读片，就会闹出笑话。当然咯，大部分病人是看不出来的，医生说什么他们听什么。这个也不能怪临床医生，毕竟隔行如隔山，毕竟他们专业不是影像学，这个我们搞放射的都理解。所以我们认为，给临床大佬们讲解一些磁共振基本知识很有必要，共同提高，相互促进，是我们的目的。1、何谓磁共振？核磁共振现象，是指处于静磁场中的原子核系统受到一定频率的电磁波作用时，将在他们的磁能级间产生共振跃迁,是原子核与磁场发生的共振，所以称为核磁共振，因为“核”字涉嫌核辐射，所以业内将其改称为磁共振。2、磁共振的成像原理有什么特殊？照相机成像的原理是通过反射光接收被照物体图像信息（如下图）。X线（CT）则是通过穿透光线照射人体后，分析不同组织器官对X线吸收程度的不同来重建出体内组织器官图像信息（如下图）。磁共振（MRI）原理通俗来说，就是通过改变体内组织器官中的氢质子磁场后，分析不同组织中氢质子对磁场的不同反应来重建出不同组织器官的形态结构，甚至做功能分析（如下图）。3、磁共振检查有何特点？1）磁共振没有X线、CT检查的辐射，对身体不产生电离辐射危害。2）磁共振采用空间三维梯度场，在不移动患者和扫描床的情况下实现任何角度扫描和图像重建。3）无骨质伪影。4）软组织对比度良好。5）对病变显示更加敏感，可使病灶显示更早更清楚。6）磁共振的DWI(扩散加权成像)序列，是唯一能够无创检测活体组织内水分子扩散运动的成像方法。7）磁共振的PWI（灌注加权成像）序列，能够显示脑组织血流动力学信息。8）磁共振的MRS（波谱分析）序列，是唯一能够无创检测活体组织内化学物质、反应组织代谢的方法。4、磁共振能够显示身体哪些部位的病变？磁共振是一种功能强大的医学影像技术，特别是在软组织检查上具有优良的组织对比度和空间分辨力，它可以多角度多序列多参数成像，除肺、胃肠道显示欠佳外，可以检查全身任何部位。5、磁共振检查有核辐射吗？磁共振是利用人体生物磁自旋原理及磁共振现象成像，虽然其最初的名称为核磁共振（NMRI),但完全不存在核辐射现象及放射性物质，磁共振检查非常安全，对人体是没有辐射危害。6、磁共振检查前需要注意什么？1）受检者不能将任何铁磁性物质带入磁体间，检查前需更换检查服。2）安装心脏起搏器、神经刺激器、血管夹、支架、人工心瓣膜者禁做MR检查（冠脉支架植入术3月后可慎做MRI复查，须出具完整的病历、支架材料及其它相关证明，并由本人签署同意书）。3）准备怀孕或者已经怀孕者，需事先告诉医护人，由医务人员综合考虑检查之必要性及安全性。4）如果体内有人工关节、骨科固定物、补片、铁屑或植入的药物泵等，需告知检查人员。5）有空间恐惧症、心脏病、癫痫、无意识、躁动、肾脏功能不全或有药物过敏病史等状况，请预先告知检查人员。6）腹盆部检查要求空腹。7）小儿检查需要在医生指导下服用镇静剂，检查前一天晚上尽量让小朋友睡眠减半，以利检查顺利完成。不能合作的成人也需要提前使用镇静剂。8）因为检查扫瞄室的空间较狭隘，而且机器在检查过程中会产生较大噪音，检查时间依部位的不同需10－30分钟不等，受检者需保持静躺不动，避免因移动而影响到影像的清晰度，进而影响诊断。或许您会感觉时间过得很慢，建议可采闭眼、呼吸放松、想象等方式来减低焦虑。9）依照病情需要，检查过程中可能会要求受检者憋气，每次约10-20秒，请务必配合。受检者在检查中可透过双向式麦克风和扫描室外的医师沟通。7、为什么铁磁性物质不能带入磁共振扫描室内？磁共振系统主磁体强大吸引力产生的投射效应是MR室最大的安全问题之一，越接近磁体，磁场迅速增大，任何被磁体吸引的物体都会对病人或医生造成严重伤害。铁磁性投射物既可以是缝衣针、别针、螺丝刀、扳手等小物体，也可能是氧气瓶、吸尘器、工具箱等大物体。典型的铁磁性投射物含有铁的成分，但镍和钴等元素也具有较强的铁磁性。非铁磁性金属物品虽然不产生投射效应，却能形成金属伪影而干扰图像。8、为什么安装心脏起搏器的人不能做磁共振检查？磁共振强大的磁场会引起心脏起搏器工作异常或停止工作，从而导致心脏骤停或其它严重的意外事件发生。9、植入冠状动脉支架的人不能做磁共振检查吗？冠状动脉支架一般由钽、镍钛合金或不锈钢制成，目前研究表明，在支架植入冠状动脉3月以后，随着血管内皮对支架表面的覆盖，支架可牢固的固定在血管壁内，在MR检查时不会发生支架移位或是产生明显的产热效应；因而冠状动脉支架植入3月以后，可以进行MR检查。冠状动脉支架植入后进行MR检查前，受检者必须出示所植入的支架材料类型及植入支架时间的相关有效证明资料。10、怀孕者能做磁共振检查吗？MR是否有致畸作用一直是一个有争议的话题，但电磁场作用于机体产生一定的生物效应是肯定的，因而建议“在妊娠的头3个月谨慎应用”MR检查，须与临床医生进行必要的沟通，综合考虑检查的必要性。11、磁共振扫描时为什么身体会发热？有什么影响？人体受到电磁波照射时将其能量转换为热。磁共振扫描时射频脉冲（RF）激励波的功率将全部或大部被人体所吸收，其生物效应主要是体温的变化，但RF照射引起的实际组织温升还决定于照射时间、环境温度以及被检者自身的温度调节功能；所以磁共振检查时有的人会出现局部和全身发热，有的人不会出现，体温变化随着检查终止很快会消失，一般对人体没有影响。高热患者不宜做磁共振检查。人体中散热功能不好的器官，如睾丸、眼等对温度的升高非常敏感，这些部位是最容易受MR射频辐射损伤的部位，局部检查时需慎重。12、体内有金属植入物的人做磁共振检查时会产生什么影响？如果体内的金属异物（假牙、避孕环、金属植入物、术后金属夹等）位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动或产热造成损伤，金属物亦可产生伪影而影响诊断；如扫描其它部位，亦应注意有无不适感。眼球内有金属异物、植入动脉夹或植入人工心脏瓣膜者禁做磁共振检查。13、磁共振检查时为什么会产生很大的噪音？由于梯度场使磁体内磁场发生变化，法拉第的电感定律告诉我们：变化的磁场会在导线中产生电流，通电的导线在磁场中会产生运动，这些都是磁共振噪音的来源。14、磁共振检查前能化妆吗？许多化妆品内都含重金属，磁共振检查前不应化妆，纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。15、为什么做磁共振时皮肤会有麻痒感？人也是导体，在变化的磁场中也会产生电流。磁共振扫描时多数人会感觉有皮肤上有麻痒感（虫爬感），这种现象叫周围神经刺激效应，这种效应在检查完毕后即可消失，一般不会对机体造成伤害。16、磁共振检查时医生所讲的序列是什么意思？所谓序列，是具有一定带宽、一定幅度的射频脉冲与梯度脉冲的有机组合。不同的组合方式构成不同的序列，不同的序列获得的图像有各自的特点，也有其对应的应用范围。17、磁共振图像中加权（T1WI、T2WI、PDWI)都是什么意思？机体组织不同的T1值、T2值及质子密度是磁共振成像的基本因子，磁共振实际扫描过程中获得的信号既包含T1信号，也包含T2信号。通过调节扫描参数，可以使所得信号中某种信号所占的比例大些，称为加权成像（英文缩写为WI）。除T1加权（T1WI）、T2加权（T2WI）外，还可以有质子密度加权（PdWI）和混合加权。T1加权（T1WI）侧重于显示组织结构，T2加权（T2WI）侧重于显示病变。18、什么是磁共振波普（MRS)？磁共振波普成像是利用磁共振中的“化学位移”(chemicalshift)来测定分子组成及空间构型的一种检测方法。磁共振化学位移是因为围绕原子核旋转的电子改变了原子核周围的磁场强度，因而使原子核的共振频率发生了位移，于是，通过检测原子核的共振频率，就可以推算出其所处的电子也就是化学环境，核磁共振波谱学便应运而生了。MRS（波谱分析）是唯一能够无创检测活体组织内化学物质、反应组织代谢的方法。19、心脏磁共振检查为什么要在胸前放置电极片？心脏是不断运动的器官，心脏搏动的影响成为心脏磁共振成像的决定性因素，目前采用心电门控技术使数据采集与心脏的运动同步，从而采集到高质量的心脏形态和功能的图像。检查前正确放置心脏电极片是实现有效心电门控获得高质量图像必须的操作步骤。20、心脏磁共振检查时为什么要常在呼气后憋气？呼吸和胸腹部器官的运动是磁共振成像中第二大影响因素，这类运动叠加于心脏的收缩，对图像的质量产生重要的影响。随着磁共振快速成像技术的发展，可以使图像的采集在一次屏气（15秒内完成），这也是心脏磁共振成像在近年能够快速应用于临床的基础，采集数据时大多数情况下需要受检者憋气配合（在使用呼吸导航门控时无须憋气，但需要均匀一致的呼吸配合）。研究显示每次呼气末屏气幅度能够保持相对一致，为避免多层面多次屏气采集时，屏气幅度不一致对图像的影响，常采用呼气末屏气方式。21、心血管磁共振检查有何优势？磁共振良好的时间和空间分辨率是其具备同时显示心脏结构和功能的能力，加之其不存在辐射损害，故这种集形态、功能及细胞生物学检查为一体的无创性检查已经发展为心脏病诊断和鉴别诊断的理想方法，被认为是判断心脏和功能结构的“金标准”。心肌活性及灌注成像是心脏磁共振独有的优势，其影像分辨率远高于核素显像。目前，磁共振的诸多特点越来越广泛的被临床应用。22、磁共振检查能够显示哪些心脏疾病？1）心肌病变，包括各型原发性心肌病，急、慢性心肌梗塞及其主要并发症室壁瘤、附壁血栓等，高血压性心脏病，肺动脉高压或肺动脉瓣病变等所致的心室肌肥厚及慢性肺源性心脏病等。2）心脏肿瘤，包括心腔内、心壁内肿瘤及其与心包、纵膈肿瘤的区别。3）各种先天性心脏病，特别是复杂畸形。4）心脏瓣膜病。5）各种大血管疾患，包括各种动脉瘤、主动脉夹层、马凡氏综合症、大动脉炎、主动脉缩窄及褶曲畸形和阻塞，以及各种大血管先天畸形和变异。6）心包疾患，包括心包积液、缩窄性心包炎以及心包内占位性病变。23、磁共振与超声检查心血管疾病，哪个更好？1）磁共振影像对比度及分辨率远高于超声心动图，更利于心肌及瓣膜微小病变的显示。2）磁共振大视野、多方位成像，避免了超声检查时易受肋骨、肺组织的干扰而影响观察的可能。3）磁共振影像易于保存，可重复观测，受操作者主观影响较小。4）磁共振排除超声测量时的几何学假设方法，而是依据欣卜森原理对左右心室进行全覆盖标记测量，是目前左右心室功能测量金标准。5）磁共振可进行心肌首过灌注及心肌活性检查，可准确判断心肌缺血及心肌梗死。24、心血管磁共振成像相对于CT检查具有哪些优势？磁共振能够比CT更有效和更早的发现病变，能清楚、全面的显示心腔、心肌、心包及心内其它细小结构，在各种心脏病以及心功能检查方面由于CT;但在冠状动脉的直接显示方面，磁共振尚有待于进一步发展，随着磁共振软硬件技术的发展，目前磁共振冠脉成像技术已能够应用于冠状动脉异常的初步筛查。以64排螺旋CT为代表的高分辨率CT开创了冠状动脉无创性检查的新纪元，但其常规一次行扫描辐射剂量为15-20mSV，大致相当于接受700余张X线胸片检查，这也是国家规定专业技术人员一年内容许接受的最大剂量。因此，目前冠状动脉CT造影还不能用于人群普查。25、注射磁共振造影剂有副作用吗？磁共振常有造影剂Gd-DTPA毒性小，安全系数大，不通过正常血脑屏障，口服也不被胃粘膜吸收，迅速由肾脏排出，在人体内结构稳定。注射磁共振造影剂是安全，极少有过敏反应。重度心、肾功能不全者，禁做磁共振造影检查。26、磁共振血管成像使用造影剂吗？大多数情况下心血管成像无须造影剂增强。基于MR特有的时间飞跃法（TOF）和相位对比法（PC）血流成像技术，磁共振血管成像（MRA）与传统的血管造影（DSA）相比，对人体无损伤性（不需要注射造影剂）、费用低、检查方便等优点。且随着MR技术的不断进步，磁共振MRA的图像质量与诊断能力已与DSA非常接近。基于以上MR血管成像特性，MRA完全可做DSA术前筛查以及血管手术后复查。根据实际需要，必要时亦可使用对比剂造影增强进行磁共振血管成像，可以极大的缩短检查时间、提高图像分辨率，显示微小血管病变。27、磁共振能够进行血流测量吗？近年来MR扫描设备、扫描技术和后处理技术的提高，推动了血流测量的发展，并且已经有多种技术应用于临床，目前利用磁共振相位（PC)对比技术及速度编码技术(Venc）进行血流的定量分析具有较高的准确性。28、磁共振能够检查动脉粥样硬化斑块吗？随着高场磁共振及配套专用颈动脉线圈的应用，高分辨率磁共振根据MR信号特点变化，可以分辨出大动脉粥样硬化班块中的脂质、纤维帽、钙化、出血和血栓形成等成分，通过对班块结构的分析，可以判断是稳定斑块还是易损斑块，从而评估发生大脑等部位发生血栓梗塞的风险。29、磁共振显示少量心包积液有影响吗？磁共振对于液体具有高度地敏感性，对于极少量心包内液体（小于30ml）亦能清楚显示，但心包内正常即有少量滑液（小于30ml），所以MR显示的心包内极少量液体无病理意义，无须治疗。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2249

TOP1：1U胰岛素可以使血糖降低多少mmol/L？2.7mmol/L。对胰岛素敏感的人，1单位胰岛素可降低血糖2.7mmol/L左右。正常情况下，1U胰岛素可降低2-3g葡萄糖，葡萄糖的分子量是180，即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L，即可降低血糖2.22-3.33mmol/L，取平均值为2.7mmol/L。TOP2：右室心梗可以使用硝酸酯类药物吗？不可以。右室心梗时，有效血容量不足，使用硝酸酯类药物会扩张外周静、动脉，导致回心血量减少，使血压进一步下降，甚至出现心源性休克。TOP3：儿童退热首选药物是？布洛芬和对乙酰氨基酚。世界卫生组织(WHO)和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药目前只有两种：对乙酰氨基酚和布洛芬。间隔4～6小时以上方可以重复使用退热药，24小时不超过4次。TOP4：饮酒多久后可以服用头孢类抗生素？7天。综合文献报道，为防止双硫仑样反应,对所有应用头孢类抗菌药物的患者应常规询问是否有药物过敏史、酒精过敏史和近期饮酒史,如患者在用药前7d有饮酒史,应禁用该类药；对应用头孢类抗生素的患者,应当嘱其在停药后禁酒时间不能少于7d,一旦发生双硫仑样反应,应立即停药并积极采取相应措施治疗。TOP5：补液的总体原则是？先盐后糖，见尿补钾。体液的丢失主要是胃肠液、血或血浆这些等渗液体，为恢复血容量，应当用等渗液体来补充。葡萄糖注射液虽是等渗的，但进入体内后迅速被代谢为二氧化碳和水，达不到恢复血容量的目的；脱水患者钾的总量不足，但缺水情况下血液浓缩，血钾不一定降低，再额外补钾甚至可能使血钾升高，引发高钾血症。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2098

小时候，老师问，你的理想是什么。开玩笑，必须是「医生」啊，白求恩是偶像，手术室是天堂，拿着刀救死扶伤，走路都自带光芒。毕业后，如愿以偿，做了一名临床医生，朋友问，做医生什么感觉。我用了一句话回答：有男杨某，安徽亳州人也，善手术，人送锦旗「华佗再世」。遇论文，卒，享年三十。关于临床医生，不得不吐槽的那些事儿：关于随机论文中写到「将X例患者随机分为两组」，未描述随机方法。各种方法找到科室电话，打电话咨询以补充信息。对方答复：「当然是看患者的想法啦，他们想吃什么药就分在哪一组」。——这哪是「随机」分，这是「随便」分好吗？关于盲法论文中未提及盲法，再次各种电话咨询，对方答复：「我们不让患者知道吃什么药，他们医保怎么报销。再说现在环境那么差，他们回过头来告我们怎么办」。——好吧好吧，这个答复很心酸。关于样本量「需列出四要素δ(Δ)或π1，π2、α、β或Power，可写出计算公式」。开什么玩笑，样本量最大的限制因素是经费！是经费！是经费！——样本量永远是个坑，还不得不跳。关于知情同意你逗我，你敢让患者知道这是个试验。他能愿意当你的「小白鼠」？不打你算你赚了。——能不能别打脸？！关于随访患者不配合门诊随访也就罢了，我明年就要评职称/毕业了，哪来的时间去跟踪随访。——「可惜不是你，陪我到最后」。以上几个场景，稍显荒诞，却是真真实实存在的，反应了临床科研的几个困境。目前临床医生的科研工作是无疑的争论，甚至仍有「科研无用论」和「科研至上论」的两个极端声音。对于广大临床医生，最大的科研动（ya）力（li）无疑来源于职称的晋升。在有需求就有市场的经济规律下，论文代写、代发等学术造假层出不穷，乃至于出现了举世轰动的「107篇中国论文被撤稿」事件。但，临床医生真的不想做科研吗？2010年，我的第一篇论文，是省级期刊，是第二作者。拿到期刊的时候，瞬间有种「科学家」的骄傲，并从此「沉迷科研，日渐消瘦」。2016年，第一次参加COA（全国骨科学术年会），琳琅满目的课题，顿感大师云集，学术盛宴，享受于此。谁不想站在投影之前指点江山，告诉听众，这是我们的成就；谁不想当下一个「屠呦呦」，站在学术最高端。但是——时间成本临床医生每天的工作常态是：交班，查房，开医嘱，收新入院病人，办理出院病人，手术，跟家属甲乙丙丁戊己庚辛壬癸沟通病情。然后还要想着病历检查，还要准备下个月的「三基」考试，还要准备等级医院评审材料，还要计算着药占比、耗占比。如果还有时间的话，容我喝口水，撒泡尿。下班时间，美美洗个热水澡，洗去一天的铅华，洗去一天的疲倦。没成家的约会去，成家的过着二人世界或者做着娃的家庭作业。还想陪着父母安稳吃个晚饭；还想着陪着爱人去饭后散步；还想着锻炼身体，为祖国健康工作五十年。如果还有时间的话，我想品尝一下巷口新开蛋糕店的慕斯蛋糕。你说，哪来的时间看文献，写论文，码标书，搞科研？！经费成本提高患者的参与积极性及随访依从性的有效方法是试验补贴，且不论给多少现金或者小礼品，这个药、那个检查怎么也需要报销一下吧？如果没有科研经费，试验药品怎么来，仅靠厂家赞助吗？检测试剂怎么来，全靠患者自费吗？随访怎么做，医生自己跑吗？医患沟通成本这是个病态的话题，这是个能在柳叶刀讨论的话题。这话题沉重得不想多说。那，临床医生就不做科研了吗？暂且抛开不得不讨论的职称晋升问题，虽然有松绑趋势。医界泰斗裘法祖院士曾云，如果一个外科医生只会开刀，他只能成为开刀匠，只有会开刀又会研究才能成为外科学家。如果只精临床，最高级别应该是名（dao/yao）医（jiang），如果临床+科研，最高级别应该是医学家。说好的在临床中发现问题，用科研找到方法，用方法解决问题呢？说好的临床工作与科研工作相互促进呢？作为指导临床最重要的依据——临床诊治指南，都是根据一个个试验，一个个研究总结归纳而来的。如果临床医生不做科研，那指南谁来写？是医学生，基础研究工作者，还是生物学家？当我们在怨艾相关部门的掌权者都是非医学人士，外行人指导内行人的时候，你还要将指导临床的诊治指南让给一个临床之外的人制定，然后无奈地骂一声「瞎扯」？！如果还能再崇高一点，再上升一个高度——如果中国的临床医生都不做科研，你是用美国的指南还是用英国的指南？至于怎么搞科研，那又是另外一个话题了。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2152

最近在网上看到很多报道，有很多学术杂志由于各类涉及文章质量，结果可靠性，或某些学术不端的原因撤了很多文章。其中很多是来源于中国国内作者的文章，特别是中国医院的临床医生的科研文章。原因是什么呢？在回答这个问题之前，我们先简单介绍一下中国和美国医生在职业发展中的各个阶段。先说美国，美国医学院是属于本科毕业后的职业学院(professionalschools)，另外还有商学院和法学院也是如此。在美国医学院毕业后，所有毕业生必须要经过一段时间的住院医(resident)培训才能开始独立行医（培训时间根据专业有所不同，如普通家庭医生3年，而我所在的骨外科需要5年）。如果更近一步还可以有3年的专科(fellow)培训（如骨外科中的脊柱外科，手外科等）。这两个阶段都算是培训阶段，所以医生的收入不高，仅够维持生活。培训完成后的医生们一般会有一部分去私人医院或诊所工作，不会再有什么职称升迁，她/他们的的主要工作就是看病治疗。而另一部分会到大学医学院及其附属医院工作，她/他们的职称和大学内其他老师一样，包括助理教授，副教授，和正教授。她/他们除了看病治疗，还担负医学院学生教学，住院医和专科医生的培训等任务。她/他们的升迁和学校内其他教授途径相同，但标准不同，具体情况稍后讨论。在中国，医学院学生直接从高中毕业生中选取。医学院毕业后也要经过住院医培训才能正式上岗工作。中国医生在职称上主要有三个级别，住院医师属于初级职称；主治医师属于中级级职称；而副主任医师和主任医师属于高级职称。评上了副主任医师岗位的医生就会有更大的自主权，而且可以开专家门诊，收入也会有所增加。当然评上主任医师可能是每个医生的最终目标。中国医生的职称升迁都有一定的考评标准和要求，例如一定要有科研文章发表和/或者拿到这个国家或省市的科研基金，评主任医师一般要有博士学位等等。然而绝大多数中国的临床医生，在她/他们4年的医学院学习过程中和毕业后住院医的培训过程中，并没有受到过正规和完整的做科研的专门培训。所以她/他们对从事科研工作的各个方面，包括文献阅读，课题开发，实验设计，各种科研实验技术，数据分析，以及论文写作都缺少经验。同时由于临床任务非常多，所以她/他们基本上也没有足够的时间能用来专门做科研，特别是实验性的基础科研。因此一方面由于职称升迁必须要有科研成果和基金，而另一方面又没有很好的培训和很少的时间，职业压力和客观条件可能是造成许多临床医生在科研方面投机取巧从而犯错。因此目前有很多人觉得中国临床医生职称评审制度应该改进，医生只要把本职工作，也就是诊病治疗，做好而不需要科研就能够得到升迁。我认为这一建议可以理解，但并不全面。什么是科研工作？要讨论医生是否需要做科研，我觉得首先要把什么叫科研说清楚。我觉得参与科研可以大体分为三个类别。第一个类别就是通过阅读别人发表的文章，及其它文献从而了解生物医学领域最新的科研进展，例如最新的疾病机理研究，新药开发，新的疾病诊断治疗手段，和新的医疗器械等等。第二个类别主要是指临床相关的科研工作，包括回顾性(retrospective)科研和前瞻性(prospective)的科研。所谓回顾性科研就是对通过对以往疾病诊断治疗过程中收集到的数据进行整理，加工，和分析，从而总结或者判断某种药物，或某种治疗手段，对其针对的疾病治疗的效果好坏，有什么缺点等。前瞻性的临床科研一般要事先设计某一种新的疾病治疗/改进方案，比如新的药物，新的手术方案等；然后在未来的临床工作中根据这个计划好的方案进行实施；最后在实施一定时间后通过总结和数据分析来将这种新的或改进后的治疗方案和原有的治疗方案进行比较研究，从而判断新的治疗方案是否达到更好的治疗效果，或者还有什么缺点需要进一步改进。第三个类别的科研主要是讲的是需要在实验室做实验的基础医学科研工作。当然这三个类别的科研工作并没有什么高低之分，而主要是所花时间的多少不同，或者是针对临床医生的培训基础上所需要的技术和知识难度不同。具体说，第一个类别科研所花的时间比较少，难度不大，主要是通过阅读文献，参加科研讲座，或者课堂培训就可以实现。第二个类别的临床科研所花的时间相对较长，但是临床医生一般掌握所需要的医学知识和研究背景，而且科研工作在医生们的日常工作过程中就可以完成大部分内容。额外的时间一般用于数据分析和论文写作。第三个类别的基础科研所需要的时间最长，而且同时需要正规的科研培训和专业的实验室设备。大部分的临床医生在她/他们医学院的学习过程中，或者在她/他们工作过程中并没有经过基础科研方面的正规培训，而且由于临床任务重也没有足够的时间，另外许多医院也没有相应的实验室，仪器设备，和相关实验技术人员。由于以上这些因素，临床医生从事基础科研难度非常大。但是目前中国大多数医院对临床医生职称升迁，特别是高级职称，一般会有基础科研成果的要求，如文章和国家级科研基金。因此客观的讲，这样的评审标准有点强人所难，需要有所调整或改变。临床医生如何参与科研工作？在明确这三种不同类别的科研工作之后，我们就可以讨论什么样的临床医生需要如何参与科研工作。对于在社区医院或者是一些主要治疗常见疾病的二级医院工作的医生，我觉得她/他们参与第一个类别科研工作就足够了。通过定期课堂培训，有指导的文献阅读，或者参加科研讲座，让她/他们了解最新的疾病诊断和治疗方法，疾病机制科研进展，针对各类疾病的新药开发，或者是新型医疗器械的进展，从而帮助她/他们提高对常见病的诊断和治疗的效果。对在国内三甲医院，特别是在针对疑难杂症的专科医院工作的医生，或者是担负医学院学生或医院住院医教学任务的医生，我觉得她/他们有必要参与一些临床方面的科研工作。首先临床科研工作与她/他们的本职工作紧密相关，而且她/他们都经过严格的临床培训，大部分临床科研在工作中就可以完成。所以参与这一类临床科研对医生深入了解疾病机理，从而改进治疗方案有非常重要的意义。另外这些临床研究的结果也都可以发表在很多专业的临床医学杂志上，从而面向全世界分享你的科研成果，造福人类。比如这两年的新冠疫情中，有大量的关于新冠致病机理和治疗的科研结果发表，其中许多临床类的研究都是由临床医生完成的，对新冠的预防和治疗起到了非常大的促进作用。对那些专攻疑难杂症或者是罕见病的临床医生来讲，我觉得在条件允许的情况下做一些基础科研也是非常有必要的。当然做基础科研可以有各种参与方式。如果某些医生自己有过一定的基础科研训练，她/他们可以独立成立科研团队从事和她/他们专业相关疾病的基础研究。因为拥有丰富的临床经验，她/他们的研究会更接近临床治疗，所以是一般专门从事基础科研的研究者所无法完成的。另一种方式是和做基础科研的科学家进行合作，由医生们提出与疾病治疗紧密相关的研究方向和具体问题，而由掌握基础科研技术的专家学者带领她/他们的科研团队进行研究。比如在我工作的约翰斯霍普金斯大学医学院骨外科系，2005年把我招进系里的当时的系副主任，Dr.ThomasBrushart,就是我们系里唯一一个既从事基础科研也从事临床手术的医生。他的手术专项是手外科，做很多胳膊或手部损伤后的骨组织的外科手术治疗。因为一般在骨损伤的同时也包括神经纤维的断裂，从而导致感觉或运动功能的丧失，所以他也做很多外周神经损伤后的手术修复。因此他的基础科研方向就是关于外周神经损伤后如何促进神经再生与功能恢复。而我们系其他的绝大多数的骨外科医生主要是从事临床方面的科研。她/他们也都在住院医或专科培训医生的帮助下做了很多高质量的科研，很多结果写成文章发表在了高水平的科研杂志上。同时她/他们也和我们系一些做基础科研的教授进行合作，开发针对对某些骨科疾病的新型治疗方案。美国医学院临床教授职称晋升由于从未在国内工作过，所以我对国内医院医生职称升迁的情况大都是道听途说。因此这里仅以我现在工作的美国医学院的情况做一些简单的介绍。在约翰斯霍普金斯大学医学院，所有的临床教授和做基础科研的教授都是在同一个评审委员会里面进行评审。从助理教授到副教授有一个专门的晋升评审委员会，评审委员既有副教授，也有正教授。同样，从副教授到终身正教授有另外一个专门的晋升评审委员会，所有的委员都必须是正教授。虽然基础科研教授和临床教授都在同一个评审委员会评审，针对她/他们的评审标准是不同的。比如对像我这种做基础科研的教授，最基本，最重要的标准就是你发表的文章，你在领域内的学术地位，以及你所拿到的科研经费。具体来说就是你到底发表了多少文章，你的引用因子，现在就依照谷歌学术网站上的hindex；另一个就是你到底拿到了多少科研经费；你的学术地位会通过同行评议的方式进行评审。晋升评审委员会一般会向全世界你所在领域内的专家，包括你认识的或者你不认识的，去信征求他们给你写的推荐信。在所有评审材料完整后，评审委员会综合考虑所有因素，通过讨论和投票来决定是否你有资格晋升。对于做临床的教授，针对她/他们的评审标准也包括发表的科研文章，既可以是临床研究，也可以是基础研究（各个临床专业会有很大差别）。但对科研经费的要求并非必需，尤其是各类外科手术专业。晋升评审委员会更加偏重对临床水平的考量，比如你有没有发明过新型独特的治疗手段，有没有参与新药开发中的临床实验，有没有被别的医院邀请去做专家会诊，是否是治疗某一类疑难杂症的知名专家，有没有在某些医疗的学术机构担担任领导职务，等等。在这样的标准下，临床教授的职称升迁并不一定需要做基础科研，但是还是需要显示他们临床水平的临床科研成果。总而言之，我认为临床医生需要参与科研，但参与的时间和科研方式可以因人而异。在当前科学技术快速发展，大数据，人工智能广泛应用的环境下，作为临床医生必须与时俱进，才能更好的为病人服务，增进人类健康和社会进步。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2003

10月28日，国家药监局发布了《关于修订唑来膦酸注射剂说明书的公告（2021年第128号）》（以下简称《公告》）。据《公告》显示，根据药品不良反应评估结果，为进一步保障公众用药安全，国家药监局决定对唑来膦酸注射剂说明书的内容进行统一修订。图源：国家药监局官网注射用唑来膦酸、唑来膦酸注射液（1ml:1mg，4ml:4mg）【不良反应】●唑来膦酸的不良反应与其他双膦酸盐类药物报告的不良反应相似，约在1/3患者中出现。●最常见的不良反应是流感样症状（约9%），包括骨痛（9.1%）、发热（7.2%）、疲乏（4.1%）、寒战（2.9%）、关节痛和肌痛（约3%）、关节炎及继发的关节肿胀。这些反应通常发生于给药后3天内，为急性期反应，且通常在几天内缓解。●尿钙分泌减少常伴有不需要治疗的无症状血浆磷酸盐水平降低（约20%的患者）。约3%的患者会出现无症状的低钙血症。●已经有报道，在静脉输注唑来膦酸后会出现胃肠道反应，如恶心（5.8%）和呕吐（2.6%）。小于1%的患者在输液部位发生偶然性的局部反应，如发红或肿胀和/或疼痛。●在约1.5%使用唑来膦酸4mg治疗的患者中报告有厌食。●观察到少量皮疹或瘙痒病例（低于1%）。●与其他双膦酸盐类药物一样，在大约1%的患者中报告有结膜炎的症状。根据安慰剂对照研究的综合性分析，唑来膦酸4mg治疗组的患者中约有5.2%的患者报告了重度贫血（Hb＜8.0g/dl），而安慰剂组中只有4.2%。临床试验中的药物不良反应按MedDRA系统器官分类列表如下。在各系统器官分类中，药物不良反应按频率分级，最常见的在先。采用下列发生率评估：很常见：≥10%；常见：≥1%和＜10%；不常见：≥0.1%和＜1%；罕见：≥0.01%和＜0.1%；非常罕见：＜0.01%。血液和淋巴系统常见：贫血不常见：血小板减少、白细胞减少症罕见：全血细胞减少免疫系统不常见：过敏反应罕见：血管神经性水肿神经系统常见：头痛、感觉错乱不常见：头晕、味觉障碍、感觉迟钝、感觉过敏和震颤非常罕见：惊厥、感觉迟钝和抽搐（继发于低钙血症）精神障碍常见：睡眠失调不常见：焦虑罕见：精神混乱状态眼部常见：结膜炎不常见：视力模糊罕见：葡萄膜炎胃肠道常见：恶心、呕吐、食欲减退、便秘不常见：腹泻、腹痛、消化不良、口腔炎、口干呼吸系统、胸部和纵膈不常见：呼吸困难、咳嗽罕见：间质性肺疾病（ILD）皮肤和皮下组织常见：多汗症不常见：瘙痒症、皮疹（包括红斑状和斑点状皮疹）肌肉骨骼和结缔组织常见：骨痛、肌痛、关节痛、全身性疼痛、关节僵直不常见：颌骨骨坏死（ONJ）、肌肉痉挛心脏罕见：心动过缓，心律失常（继发于低钙血症）血管常见：高血压不常见：低血压肾脏及泌尿系统常见：肾功能损害不常见：急性肾功能衰竭、血尿、蛋白尿罕见：获得性范可尼综合征全身性疾病和给药部位反应常见：急性期反应、发热、流感样症状（包括疲劳、寒战、不适感和面部潮红）、外周水肿、乏力不常见：注射部位反应（包括疼痛、刺激、红肿、硬结）、胸痛、体重增加罕见：关节炎和急性期反应关节肿胀实验室检查异常很常见：低磷血症常见：血肌酐和血尿素氨升高、低钙血症不常见：低镁血症、低钾血症罕见：高钾血症、高钠血症来自自发性报告和文献病例的不良反应（频率未知）通过自发性报告和文献病例检索，唑来膦酸上市后有以下不良反应报告。由于这些反应是自愿报告的，报告来自人数不确定的人群，且原因混杂，因此不能可靠地评价这些事件的发生率（因此归类为“未知”）或者建立与药物暴露量的因果关系。免疫系统：过敏反应/休克神经系统：嗜睡眼部：表层巩膜炎、巩膜炎和眼眶炎症心脏：心房颤动血管：低血压导致晕厥或循环衰竭，主要是在有潜在危险因素的患者中呼吸系统、胸部和纵膈：支气管痉挛皮肤和皮下组织：荨麻疹肌肉骨骼和结缔组织：严重和偶然失能性骨骼、关节和/或肌肉疼痛，颌骨骨坏死，非典型转子下和股骨干骨折肾脏及泌尿系统：急性肾损伤特定的不良反应肾功能损伤唑来膦酸与肾功能损伤的报道有关。在对晚期恶性肿瘤骨转移患者进行的预防骨相关事件的唑来膦酸注册临床试验的安全性数据的汇集分析中，怀疑与唑来膦酸（不良反应）有关的肾功能损伤不良事件的频率如下：多发性骨髓瘤（3.2%）、前列腺癌（3.1%）、乳腺癌（4.3%）、肺癌和其他实体瘤（3.2%）。可能会增加肾功能恶化可能性的因素包括脱水、已存在的肾损伤、唑来膦酸或其他双膦酸盐类药物的多疗程使用、合并使用对肾脏有害的医药产品或使用比目前推荐时间更短的输注时间。在首剂或单剂量的唑来膦酸给药的患者中，有肾功能恶化，进展至肾衰竭和需要透析的报道。骨坏死双膦酸盐类药物（包括唑来膦酸）用药患者中有骨坏死病例报告（主要是颌骨，但也有其他解剖部位包括髋部、股骨和外耳道的报告），大多数此类患者伴有包括骨髓炎在内的局部感染症状。这些病例主要发生在拔牙或其他口腔外科治疗后。颌骨骨坏死的发生有多种危险因素存在，包括癌症疾病本身、合并治疗（如化疗、抗血管生成药物、放射治疗和皮质激素药物）与并发症（如贫血、凝血疾病、感染、已存在的口腔疾病）。治疗过程中应尽量避免口腔外科治疗以免恢复期延长。数据表明，某些肿瘤（晚期乳腺癌、多发性骨髓瘤）的颌骨骨坏死发生率更高。非典型股骨骨折双膦酸盐类药物用药患者中有罕见的非典型转子下和股骨干骨折报告。急性期反应这一不良反应由一系列症状组成，包括发热、疲乏、骨痛、寒战、流感样症状和关节炎及继发的关节肿胀。发生时间常在唑来膦酸输注后3天内，这些症状通常在几天内缓解。安全性特征总结在批准的适应症中，接受唑来膦酸治疗的患者所报告的最严重的不良反应是：过敏性反应、眼部不良事件、颌骨骨坏死、非典型股骨骨折、心房颤动、肾功能损伤、急性期反应和低钙血症。唑来膦酸注射液（100ml:4mg）、注射用唑来膦酸浓溶液【不良反应】●“来自自发性报告和文献病例的不良反应（频率未知）”下应包括：肌肉骨骼和结缔组织疾病：颌骨骨坏死肾脏和泌尿系统疾病：急性肾损伤●“特定的不良反应”下应包括：非典型股骨骨折双膦酸盐类药物用药患者中有罕见的非典型转子下和股骨干骨折报告。唑来膦酸注射液（100ml:5mg）【不良反应】上市后经验●肌肉骨骼和结缔组织疾病：非典型转子下和股骨干骨折本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：1936

相信复习考试的同学，一定十分关注笔试的分值分布，为此丁香医考为大家整理了相关内容，希望对大家有所帮助。临床执业医师笔试分值分布基础医学分值分布1.近年新设置解剖学和病理生理学，删除了与临床医学综合中重合部分。2.其他学科内容根据各学科的发展特点和知识更新，对考核内容进行了增删、修改。3.生理学：新增绪论一节。4.微生物学：删除了“棒状杆菌属”、“诺卡菌属”2节；将“亚病毒”改为“朊粒”。5.病理学：增加了“乳腺增生性病变”、“葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌”、“子宫平滑肌瘤”、“前列腺增生症、前列腺癌”相关内容；删除第13节“免疫性疾病”。6.药理学：主要增加了“子宫平滑肌兴奋药”1节，将“钙拮抗剂”改为“钙通道阻滞剂”。医学人文1.医学伦理学增加了指导原则、临床诊疗的伦理决策、医学伦理委员会及医学伦理审查、基因诊疗的伦理原则、医学道德教育。2.卫生法规增加了卫生法的概念、分类和作用，形式、效力和解释，守法、执法和司法；删除了卫生法规中部分过时的内容；修改了个别要点的划分和表述。3.医学心理学增加了部分常用内容。预防医学综合1.注重推进健康促进，关注特殊人群的健康，在合理营养指导中增加儿童营养和素食人群营养；2.补充全球卫生与健康中国的相关内容。临床医学综合1.将各系统、疾病中涉及的解剖学、病理生理学内容，统一放在基础医学综合中的解剖学和病理生理学学科中考查。2.根据疾病谱的变化，主要考查临床常见病和多发病，增加疾病12种，删减疾病7种。加大对疾病发病原因、发病机制到预防的考核，进一步体现基础与临床的结合。3.部分疾病重新归类，及时更新疾病名称，规范医学用语。笔试考试倒计时30天，同学们不要等技能出成绩了再去复习笔试部分，现在的每一天都很珍贵，考完技能就要直接开始备考，不要浪费时间。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：1960

7月初，2021年全国住院医师规范化培训结业理论考核成绩发榜，又一批经过系统、规范、严格培训合格后的临床医师走向工作岗位。近年来，在国家卫生健康委带领下，在有关部门大力支持下，全行业携手努力，我国的住院医师规范化培训工作取得了历史性成就，累计招收培训了71万名住院医师，已有31万人通过结业考核顺利取得培训合格证书。培养高水平的医学人才，守护百姓健康，建立住院医师规范化培训制度是必由之路。在欧美，临床医师的培养均是在接受较长学制院校教育的基础上，再接受一定年限的住院医师培训、专科医师培训等毕业后医学教育。这一套培养体系是为医学毕业生成长为合格临床医师而建立的。医学教育是职业教育，本着对生命健康负责的态度，国内外对临床医师的培养目标都是一致的，即坚持“出口从严”的原则，通过严格的考核，培养出能够安全有效、独立规范地处理临床常见多发疾病的临床医师。在近期关于结业考核话题的评论中，笔者看到了一句发人深省的话：“住培结业考核如果可以补考，患者生命的救治过程可以补考吗？”医学是一门严谨的科学，又是一门实践性很强的学科。为医者，操患者生死之刀，万不可拿病人生命当儿戏。医术不精湛，临床实践技能水平不高，在实际的诊疗过程中，就有可能酿成大错，对患者健康造成严重的危害。作为一名合格的住院医师，应当具备扎实的理论基础，并在规培基地带教老师的指导下，加强临床实践技能的训练，有针对性提高在临床工作中发现问题、分析问题和解决问题的能力，使自己胜任临床工作。目前，我国住培制度仍处于发展阶段，在实施过程中出现一些问题和矛盾是不可避免的。解决问题的根本之道，就是坚定地向着更加成熟完善的方向发展：使这一制度不断完善健全临床医师的培养培训制度和体系，以问题和需求为导向，以岗位胜任力为核心，加强医教协同，加强培训基地建设，严格过程考核和结业考核，实现培训质量的同质化。只有这样，才能全面提高医学人才培养质量，为推进健康中国建设、保障人民健康提供强有力的人才保障。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：1937

提高临床研究质量，产出高水平、规范化的临床研究成果是很多医生面临的挑战。提出创新性的临床研究问题是开展高质量临床研究的前提。关于如何创新性的选择研究问题，小咖整理了医咖会合作伙伴李楠博士（北京大学第三医院临床流行病学研究中心）的一场讲座：《临床医生如何创新性的选择研究问题》，希望能为你的临床研究选题提供一些帮助。贴近现实，提供桥梁案例1：发现证据与临床的距离前列腺癌患者的标准治疗方案是阿比特龙+强的松/强的松龙（AAP）。针对骨转移、有症状的前列腺癌患者，有证据表明AAP加用镭-223能改善预后。那对于无症状的早期前列腺癌骨转移患者，加用镭-223是否有益呢？2019年，Lancet发表的一篇RCT想要回答上述问题。该研究的PICOS如下：P--骨转移、无症状的前列腺癌患者；I--AAP+镭-223；C--AAP+安慰剂；O--OS、SSE；S--RCT。结果显示，对于无症状的早期前列腺癌骨转移患者，AAP加用镭-223无效，而且增加骨折风险。该RCT的结论可靠，证据可信。但对于临床医生而言，结论对临床适用吗？RCT中的给药方式与临床不同对于AAP+镭-223的联合治疗，RCT中的给药方式与临床有所不同。在RCT中，AAP和镭-223是同时给药，而在临床中，很少会对患者同时给药。临床中通常先给一段时间的AAP，患者耐受后，再给镭-223，或者先给一段时间的镭-223，患者耐受后，再给AAP。上面的文章仅证明了同时给药相比不联合给药的疗效，但缺乏不同时给药的情况。从证据到临床实践：尚存问题证据和临床应用之间是存在鸿沟的，尤其是RCT，因为研究设计过于理想化，人群太窄，证据到临床实践的鸿沟更大。以上面的研究为例，从证据到临床实践，尚存在很多问题：临床实践中不同时给药的普遍性如何？不同时给药，是否影响镭-223的效果？骨保护剂能否降低骨折风险？此时，研究者提出了预后研究的框架（PIFOT）[1]：P--骨转移、无症状的前列腺癌患者；I--抗雄激素药物+镭-223；F--同期or非同期（30天），骨保护剂or不干预，阿比特龙or恩杂鲁胺；O--OS、SSE、骨折；S--回顾性队列研究。影响因素包括是否同期给药，是否使用骨保护剂，使用阿比特龙还是恩杂鲁胺。真实世界研究的桥接作用上述研究的研究者先回顾了既往数据，证明非同期用药占多数；然后针对不同用药组合进行了分析，证明各种组合的OS差异不大。实际上，该研究没有回答任何新的问题，但确实为临床医生提供了重要证据，即虽然RCT和临床中的应用场景不同，但均显示加用镭-223无效。此外，研究还发现，临床中骨保护剂使用不积极。如果使用骨保护剂，可以有效降低SSE风险和骨折风险。该研究提供了两个重要的结论：第一，无论用药组合如何，镭-223均无效。第二，使用骨保护剂可以解决镭-223的安全性问题上面的这项研究并未重新开展一个大规模的真实世界研究，而是采用巧妙的办法，发现、验证RCT证据与现实的差异，补充证据遗留的问题，作为桥梁帮助RCT证据与现有的临床场景建立连接。开展真实世界研究，是为了要摧毁或者替代传统证据吗？并不然，我们可以根据现有数据进行小型研究，成为RCT的补充和桥梁。分解科学问题，明确研究要素案例1Micra心脏起搏器是国际关注的热点，最容易想到的科学问题是：Micra植入的安全性、成功率是否与现有器械相当？很多人进行研究时，普遍想要进行RCT证明其有效性，或者进行队列研究，反而忽视了研究的关键、核心的科学问题是什么。鉴于器械昂贵的成本，进行RCT很不现实。下图的文章是Micra上市进行的研究，也只是一项国际多中心的单臂临床试验。当临床医生想要进行Micra相关研究时，如何寻找科学问题呢？为了寻找创新的科学问题，研究者可以制作思维导图。针对Micra植入，分析PIFOT或PICOS。PIFOT包括应用人群、干预方式、效应修饰因素、结局指标和结局评价时间，具体如下图所示。案例2下图中的文章主要研究年龄是否会影响Micra植入的效果。文章抓住年龄作为主要特点，研究人群为年龄≥90的需要植入起搏器的老年人，进行队列研究，结论是高龄患者植入Micra有效。该研究的PIFOT为：P--需植入起搏器的患者；I--植入Micro；F--≥90岁/＜90岁；O--成功/时长/生存；T--12个月；S--回顾性队列。案例3下图文章重点研究的是：Micra效果很好，但临床医生却使用不多，哪些因素决定了Micra的使用呢？该研究的PIFOT为：P--需植入起搏器的患者；I/F--年龄、性别、BMI、心功能...;O--起搏器类型；S--横断面研究。如何获取研究资源？1、现有常规数据可基于临床资料/团队已有数据进行小规模、探索性研究，将临床经验转化为初步证据，或为现有证据提供连接临床的桥梁。2、结合参研数据结合已有的高质量研究数据（团队已有数据/参与他人研究的数据），实现更高等级的证据产出，发挥独特数据资源的优势。3、自建专病队列抓住优势病种资源，抓住特有干预措施治疗后的患者，构建专病队列。重点是做好顶层设计：厘清潜在科学问题，事先构建指标体系。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2070

一、摘要：褪黑素，作为一种内源性激素，在肿瘤中发挥着重要的作用。除了在调节昼夜节律，睡眠和神经内分泌之外，褪黑素在多个生存相关通路发挥功能。然而，肿瘤中褪黑素调控机制尚不清楚。作者在33个癌症中对褪黑素调控子进行了综合表征。通过基因组，转录组，蛋白组，表观组学数据联合非编码RNA和药物基因组数据揭示了褪黑素调控子的基因组改变和临床特征，识别了潜在靶向褪黑素调控子的药物。为肿瘤临床治疗提供了一种新的可能。二、材料方法：GTEx正常组织表达数据；TCGAmRNA/miRNA,methylation,SNV,CNV,clinical数据；TCPA蛋白数据；GDSC药物敏感性数据Pathwayscore；network；subtype三、结果：1.褪黑素调控子基因集表达和亚型分析2.褪黑素调控子体细胞突变3.褪黑素调控子拷贝数变异4.褪黑素调控子甲基化分析5.miRNA调控分析6.通路活性分析7.药物敏感性分析总结：文章主要基于TCGA33个癌症的数据，从表达、突变、甲基化、miRNA、蛋白和药物敏感性层面，对褪黑素调控子进行了系统刻画和分析，最终构成了这篇13分的研究。有两个点值得思考，一是纯生信的文章有难度但是也有潜力；二是，分析一个基因集合也没有那么不堪。总体上还是不难的，毕竟没有特别复杂的算法，结合具有研究价值的基因set，例如前段时间的吞噬作用调控子，相信水平不会低。本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：1996

1.一般在服毒后几小时内洗胃最有效【4-6小时内】。2.重金属中毒时解毒药效果最好的是【二巯丁二钠】。3.抢救巴比妥类中毒所致呼吸衰竭的首要措施是【保持呼吸道通畅，人工辅助呼吸】。4.银环蛇咬伤致死主要原因【呼吸衰竭】。5.毒蛇咬伤最有效的早期治疗方法【单价抗蛇毒血清】。6.毒蛇咬伤最有效的局部早期处理是【胰蛋白酶局部注射或套封】。7.【肉毒杆菌食物中毒】以神经系统症状为主要临床表现，且病死率高。8.对溺水所致呼吸心跳骤停者，其紧急处理措施是【人工呼吸和胸外心脏按压】。9.重度哮喘时，应采取的措施有吸氧，改善通气、支气管解痉、控制感染、纠正水和电解质平衡失调，应用糖皮质激素。10.重度哮喘是指严重哮喘发作至少持续时间是【24小时以上】。11.重度哮喘时，每日氨茶碱静脉滴注的剂量不宜超过【1.5g】。12.重度支气管哮喘，一般抢救措施是静脉滴注氨茶碱，静脉滴注糖皮质激素，氧气吸入，静脉补充液体。13.支气管哮喘发作期禁用【吗啡】。14.支气管哮喘的临床特征是【反复发作阵发性呼气性呼吸困难】。15.急性肺脓肿的治疗原则【积极抗感染，辅以体位引流】。16.急性原发性肺脓肿特征性的临床表现是【大量脓臭痰】。17.肺结核小量咯血（痰中带血丝）的处理是【安静休息，消除紧张情绪】。18.抢救大咯血窒息时，最关键的措施是【立即采用解除呼吸道梗阻的措施】。19.肺结核大咯血，最危险的并发症是【窒息】。20.浸润型肺结核大咯血采取【患侧卧位】。21.慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是【控制感染】。22.突然发作的吸气性呼吸困难，临床上最常见于【气管内异物或梗阻】。23.最易发生呼吸衰竭的是【阻塞性肺气肿】。24.高血压患者发生心力衰竭的最早症状是【劳力性呼吸困难】。25.诊断急性肺水肿，最有特征意义的表现是【严重呼吸困难伴粉红色泡沫痰】。26.诊断右心功能不全时，最可靠的体征是【颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性】。27.呼吸困难最常见于【左心功能不全】。28.产生急性肺水肿时，宜用吗啡的情况是【急性心肌梗死伴持续疼痛】。29.心源性哮喘与支气管哮喘主要不同点是【心脏扩大伴奔马律】。30.心功能不全最早的体征是【舒张期奔马律】。31.左心衰最严重的表现是【肺水肿】。32.右心衰竭的主要临床表现是【体循环静脉淤血及水肿】。33.急性肺水肿最有特征性的表现是【咯大量粉红色泡沫痰】。34.产生左心衰竭的临床表现，主要是【肺淤血、肺水肿】。35.呼吸困难最早出现于【左心衰竭】36.室上性心动过速最多发生于【无器质性心脏病】。37.用刺激迷走神经的方法，可以纠正的心律失常是【阵发性室上性心动过速】。38.预激综合征最常伴发【上性心动过速】。39.预激综合征最主要的特征是【QRS波群开始部粗钝】。40.诊断室速最有力的心电图证据是【出现心室夺获或室性融合波】。41.表现为心动过缓-心动过速综合征的患者，最好选用【安装按需型人工心脏起搏器】。42.室速伴严重血流动力学障碍时，终止发作首选措施是【电复律】。43.Ⅲ度房室传导阻滞伴短阵室性心动过速，首选【心室起搏】。44.左右束支阻滞，治疗应选用【安置心脏起搏器】。45.最易引起阿-斯综合征的是【Ⅲ度房室传导阻滞】。46.房颤发生后易引起的合并症是【体循环动脉栓塞】。47.二尖瓣狭窄早期大咯血的原因是【支气管静脉破裂】。48.风心病二尖瓣狭窄发生房颤后，常见的并发症是【动脉栓塞】。49.鉴别肾盂肾炎和下尿路感染最有意义的是【尿中白细胞管型】。50.二尖瓣狭窄合并房颤，心室率120次/分，首选治疗是【西地兰控制心室率】。51.心绞痛及昏厥常见于【主动脉瓣狭窄】。52.二尖瓣狭窄窦性心律由于过劳而发生急性肺水肿，最恰当的治疗是【速尿】。53.二尖瓣狭窄引起肺水肿的原因主要是【左室衰竭】。54.风湿性心脏瓣膜病致死的主要原因是【心力衰竭】。55.二尖瓣狭窄最早出现的症状是【劳力性呼吸困难】。56.洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时选用【阿托品】。57.洋地黄中毒所致的室性早搏，治疗应首选【苯妥英钠】。58.洋地黄中毒常见的心电图表现是【室性早搏二联律】。59.心力衰竭引起的室性早搏，未经药物治疗应首选【洋地黄】。60.急性心肌梗死并发心源性休克的主要原因是【心排血量急剧降低】。61.急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要原因是【心律失常】。62.急性心肌梗死时缓解疼痛宜用【吗啡】。63.硝酸甘油缓解心绞痛主要是由于【直接扩张冠状动脉】。64.急性心肌梗死患者心电监护示“室颤”，立即进行抢救，第一步应行【非同步直流电除颤】。65.蛛网膜下腔出血最可靠的诊断依据是【均匀血性脑脊液】。66.蛛网膜下腔出血急性期的治疗选用【尼莫地平】。67.脑血栓形成最常见的病因是【脑动脉粥样硬化】。68.脑梗死急性期主张不用血管扩张药，是因为可引起【脑内盗血现象】。69.脑血栓形成治疗应选用【低分子右旋糖酐】。70.在急性脑血管病中，起病最急的是【脑栓塞】。71.造成癫痫的常见原因产伤颅内肿瘤【脑炎脑囊虫病】。72.癫痫持续状态是指【全面性强直-陈挛性发作频繁出现，间歇期仍意识不清】。73.全面性强直-阵挛性发作时，首先要【注意呼吸道通畅】。74.治疗敌敌畏急性中毒的胆碱酯酶复能剂是【双复磷】。75.有机磷农药中毒所致的呼吸肌瘫痪应选用【解磷定】。76.急性有机磷农药中毒发生肺水肿时，首要抢救措施是【静注阿托品】。77.急性有机磷农药中毒死因，最主要【呼吸衰竭】。78.急性一氧化碳中毒时，首要的治疗方法【氧气疗法】。79.下肢远端严重活动性出血时，止血带最合适扎的部位是【大腿中1/3】。80.四肢开放性损伤合并大血管损伤使用止血带时，连续阻断血流时间不得超过：【60分钟】。81.在创伤急救止血时，常用的止血方法有：【指压止血法，压迫包扎法，止血带止血法，加垫屈肢止血法】。82.创伤性窒息的特征是【面部、眼结膜、上胸部淤血】。83.胸部外伤后，胸壁软化，主要病理生理紊乱为：【二氧化碳储留，缺氧】。84.开放性气胸的急救，首先要：【迅速封闭胸壁创口】。85.严重多根多处肋骨骨折的紧急处理是【胸壁加压包扎】。86.张力性气胸急救措施为：【粗针头排气减压】。87.外伤性血胸简便而又可靠的诊断方法是：【胸腔穿刺】。88.前胸刀刺伤、休克、颈静脉怒张，首先应考虑【心包填塞】。89.腹腔损伤行腹腔穿刺，抽出不凝血液，应诊断为【实质性脏器破裂】。90.腹部外伤合并出血性休克时，主要的处理原则是【在积极治疗休克的同时手术探查止血】。91.胃穿孔的X线检查所见为【膈下游离气体】。92.急性阑尾炎临床症状发生的顺序一般是【先上腹痛，后恶心或呕吐，再右下腹痛】。93.单纯性阑尾炎的腹痛性质是【隐痛或钝痛】。94.急性坏疽性阑尾炎，当阑尾壁全层坏疽后，腹痛性质是【持续性胀痛】。95.急性阑尾炎，当腹痛尚未转移到右下腹前，在诊断上具有重要意义的是【压痛已固定在右下腹】。96.高位小肠梗阻除腹痛外，主要症状是【呕吐】。97.胆管结石急性发作和急性胆管炎典型的三联征是【突发剑突下偏右阵发性绞痛、畏寒发热、黄疸】。98.急性胰腺炎时，血淀粉酶升高的规律为【发病后3～12小时升高，24～48小时达高峰】。99.哪种肾外伤最常出现血尿【肾裂伤】。100.颅内压增高的三联征是【头痛、呕吐、视乳头水肿】。101.急性枕骨大孔疝与小脑幕裂孔疝最主要的区别是【剧烈头痛】。102.诊断心跳骤停迅速可靠的指标是【大动脉搏动消失】。103.心跳停止时间是指【循环停止到重建人工循环的时间】。104.复苏处理要争分夺秒，最主要的目的是【为迅速恢复脑的血液循环】。105.一旦确诊为心跳骤停，必须争取在几分钟内重建呼吸和循环【4～6分钟】。106.胸外电击除颤时，电极板安放的位置应在【右第二肋间前胸壁，心尖区或心尖区后胸壁】。107.心跳复苏后，最容易出现的继发性病理改变是【脑缺氧性损害】。108.全身骨与关节结核中发病率最高的是【脊柱结核】。109.诊断感染性心内膜炎的最重要方法是【血培养】。110.抢救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的方法是【非同步电击复律】。111.发现早期直肠Ca最有意义的方法是【直肠镜】。112.最常见的子宫肌瘤变性是【玻璃样变】。113.肾病综合征最基本的表现是【尿蛋白大于3.5g/24h】。114.确诊肿瘤最可靠的方法是【病理学检查】。115.法鲁四联征最早且主要的表现是【青紫】。116.对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义的血检结果是【皮质醇下降】。117.复苏后治疗，保证一切复苏措施奏效最重要的是【脑复苏】。118.引起牙周脓肿最常见的病原菌是【甲型溶血性链球菌】。119.体内CO2分压最高的部位是【组织液】。120.易位型21－三体综合征最常见的核型是〔46，XY，-14，+t【14q21q】〕。121.洋地黄中毒最常见的心电图表现是【室性期前收缩】。122.鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是【Cullen征】。123.预防手术后肺不张最主要的措施是【多翻身多做深呼吸，鼓励咳嗽】。124.最常见的卵巢肿瘤并发症是【蒂扭转】。125.急性白血病引起贫血最重要的原因是【红系增殖受白血病细胞的干扰】。126.急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是【心肌灌注】。127.结肠癌最早出现的临床症状是【排便习惯和粪便性状的改变】。128.导致阑尾穿孔最主要的因素是【阑尾腔阻塞】。129.最先提出“不伤害原则”的西方医学家是【希波克拉底】。130.最常见的女性生殖器结核是【输卵管结核】。131.偏盲型视野缺损最常见于【垂体腺瘤鞍上发展】。132.胃溃疡最常见的位置是【胃窦小弯侧】。133.对霍奇金淋巴瘤最具诊断意义的细胞是【R-S细胞】。134.右心衰竭患者最有诊断意义的体征是【胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律】。135.伤寒最严重的并发症是【肠穿孔】。136.血浆蛋白质中含量最多的是【清蛋白】。137.后纵隔肿瘤最常见的是【神经源性肿瘤】。138.深静脉血栓形成最常见于【下肢深静脉】。139.正态分布的数值变量资料，描述离散趋势的指标最好选用【标准差】。140.对慢性疾病进行现况调查，最适宜计算的指标是【患病率】。141.大肠癌诊断和术后监测最有意义的肿瘤标志物是【CEA】。142.右侧结肠癌最多见的大体形态是【肿块型】。143.胃窦部溃疡的最佳手术方式是【胃大部切除胃十二指肠吻合术】。144.烧伤最常见的死亡原因是【休克】。145.急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是【金黄色葡萄球菌】。146.在感染过程中的5种表现中所占比例最低但最易识别的是【显性感染】。147.了解子宫内膜周期性变化最可靠的诊断依据是【诊断性刮宫】。148.难以鉴别的肾癌和肾囊肿最可靠的鉴别方法是【肾动脉造影】。149.肌肉中最主要的脱氨基方式是【嘌呤核苷酸循环】。150.医学伦理学中最古老、最有生命力的医德范畴是【医疗保密】。151.最有助于诊Crohn病的病理改变是【非干酪性肉芽肿】。152.诱发DIC最常见的病因为【革兰氏阴性细菌感染】。153.卵巢上皮癌患者血清CA125检测值最具有特异性意义的是【浆液性腺癌】。154.老年心力衰竭患者症状加重的最常见的诱因是【呼吸道感染】。155.心肌梗死24小时内并发急性左心衰时，最不宜用【洋地黄】。156.腺垂体功能减退症最常见的原因是【各种垂体肿瘤】。157.中枢性尿崩症患者控制多尿最适宜的药物是〔去氨加压素【弥凝】〕。158.造成先天性甲状腺功能低下的最主要的原因是【甲状腺不发育或发育不全】。159.弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎最主要的病变是【毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生】。160.慢性粒细胞白血病与类白血病反应最主要的区别是【Ph染色体阳性】。161.硫酸镁中毒时最早出现的是【膝反射消失】。162.最常见的子宫肌瘤类型是【肌壁间肌瘤】。163.推行临床科学合理用血的最主要目的是【保护血液资源】。164.引起脑萎缩最常见的原因是【脑动脉粥样硬化】。165.最易完全再生修复的是【上皮组织】。166.早期动脉粥样硬化病变，最早进入动脉内膜的细胞是【巨噬细胞】。167.AIDS患者肺部机会性感染最常见的病原体是【肺孢子虫】。168.社区获得性肺炎最常见的致病菌是【肺炎链球菌】。169.确诊高功能性甲状腺结节，最有意义的检查是【放射性核素扫描】。170.结核结节中最具有诊断意义的细胞成分是【朗格汉斯细胞和上皮样细胞】。171.核酸对紫外线的最大吸收峰值是【260nm】。172.保存期内的全血最主要的有效成分是【红细胞】。173.诊断缺铁性贫血最肯定的依据是【骨髓小粒可染铁消失】。174.治疗消化性溃疡患者上腹部疼痛效果最好的是【质子泵抑制剂】。175.流行性乙型脑炎病变最轻微的部位是【脊髓】。176.左向右分流型先心病最常见的并发症是【肺炎】。177.细胞膜在静息情况下，离子通透性最大的是【K+】。178.引起抗利尿激素分泌最敏感的因素是【血浆晶体渗透压增高】。179.在心动周期中，心室内压力上升最快的阶段是【等容收缩期】。180.胆汁中含量最多的有机成分是【胆汁酸】181.外科病人最易发生水和钠代谢紊乱是【等渗性缺水】。182.甲型流感病毒最易发生变异的成分是【神经氨酸酶和血凝素】。183.急性心肌梗死时，血清酶特异性最高的是【CPK-MB】。184.细菌性痢疾肠道病变最显著的部位是在【乙状结肠和直肠】。185.早期诊断急性血源性骨髓炎最有价值的方法是【局部分层穿刺】。186.恶性肿瘤种值性转移到盆腔，最多见的是【胃癌】。187.脱敏治疗的最佳适应征为【恐怖症】。188.胫骨中下1/3骨折最常见的并发症是【骨折延迟愈合】。189.腰椎间盘突出症最常见的部位是【L5】。190.慢性支气管炎发展成阻塞性肺气肿的过程中，最先发生的病理改变是【细支气管不完全阻塞】。191.消除支气管哮喘气炎症最有效的药物是【糖皮质激素】。192.争性颅内压增高，有脑疝征象时，应立即使用哪种药物最佳【20％甘露醇】。193.颅内肿瘤中最多见的是【神经上皮性肿瘤】。194.改善急性左心衰竭症状最有效的药物是【利尿剂】。195.诊断急性胰腺炎最广泛应用的化验指标是【血清淀粉酶】。196.风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具有诊断价值的检查是【心脏听诊】。197.对绿脓杆菌【铜绿假单胞菌】作用最强的氨基苷类抗生素是【妥布霉素】。198.正常人脑脊液中糖的最低含量为【2.5mmol/L】。199.某医师欲采用横断面调查研究的方法，调查高血压病在人群中的分布情况，选择最合适的指标为【发病率】。200.目前我国作为处理医患纠纷案件的主要依据的法规是【《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》】本文由培训无忧网优路教育专属课程顾问整理发布。更多临床医师培训课程欢迎关注培训无忧网临床医师培训频道或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2092

红细胞压积：正常值：男性在0.42～0.47，女性在0.39～0.40。临床意义：红细胞压积是指红细胞在血液中所占的容积比值。是影响血液粘度的重要因素，血液粘度随红细胞压积的增加，而迅速增高，反之则降低。1.增高：各种原因所致血液浓缩如大量呕吐、腹泻、大面积烧伤后有大量创面渗出液等，测定红细胞压积以了解血液浓缩程度，可作为补液量的依据。真性红细胞增多症有时可高达80%左右。继发性红细胞增多症系体内氧供应不足引起的代偿反应如新生儿，高山居住者及慢性心肺疾患等。2.减少：各种贫血或血液稀释，由于贫血类型不同，红细胞计数与红细胞比积的降低不一定成比例，故可以根据红细胞比积和红细胞计数血红蛋白的量计算红细胞三种平均值，以有助于贫血的鉴别和分类。本文由培训无忧网优路教育课程顾问老师整理发布，更多临床医师课程信息可关注培训无忧网临床医师培训或添加老师微信：15033336050...

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1.一般症状(1)疼痛主要限于坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部，疼痛剧烈的病人可呈特有的姿势;腰部屈曲、屈膝、脚尖着地。如病变位于神经根时，椎管内压力增加(咳嗽、用力)时疼痛加重。(2)肌力减退的程度可因病因、病变部位、损害的程度不同差异很大，可有坐骨神经支配肌肉全部或部分力弱或瘫痪。(3)可有或无坐骨切迹处坐骨神经干的压痛。(4)有坐骨神经牵拉征，Lasegue征及其等位征阳性，此征的存在常与疼痛的严重程度相平行。局麻坐骨神经根或神经干此征可消失。(5)跟腱反射减退或消失，膝反射可因刺激而增高。(6)可有坐骨神经支配区域的各种感觉的减退或消失，包括外踝的振动觉减退，亦可有极轻的感觉障碍。2.坐骨神经炎常伴随各种类型的感染及全身性疾病发生，如上呼吸道感染。因坐骨神经较为浅表，受潮、受寒时易发生坐骨神经炎，全身性疾病发生坐骨神经炎时应注意有无胶原病及糖尿病等并发医学|教育网整理。坐骨神经痛大多数为单侧，不伴有腰、背痛;疼痛一般为持续性，亦可为发作性，椎管压力增加时症状加重，亦可沿坐骨神经径路放射。坐骨神经干压痛明显，腓肠肌压痛存在;疼痛与肌无力多不平行，一般疼痛较重，而肌无力多不明显，急性期由于疼痛判断运动功能较为困难，可检出足下垂，腓肠肌、胫前肌萎缩;跟腱反射减低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常，浅感觉障碍明显。3.继发坐骨神经痛(1)腰椎间盘突出是坐骨神经痛最常见的原因，多发于腰4-5及腰5-骶1，约1/3病例有急性腰部外伤史，多数患者发生于20～40岁之间，临床特点是有数周、数月腰背痛，而后一侧下肢的坐骨神经痛。体检除具有坐骨神经痛的一般症状外，尚有腰背肌紧张，腰部活动受限，脊柱侧弯，病变部位的棘突压痛。(2)腰椎骨性关节病多见于40岁以上者，亚急性慢性起病，多有长期腰痛史，坐久站起困难，站久坐下困难，临床上可表现为一侧或两侧的坐骨神经痛及腰部的症状医学。(3)腰骶椎先天畸形腰椎骶化、骶椎腰化、隐性脊柱裂，后者除可表现有坐骨神经痛外，常有遗尿史，体检常有足畸形，腰骶部皮肤异常，如肛门后方的小凹、骶部中线上的小血管瘤，此常常客观而准确地指示椎板未愈合的部位。(4)骶髂关节炎常见为类风湿、结核性病变，在关节囊有渗出破坏时刺激腰4～5神经干，部分病人可有坐骨神经痛症状。本文由培训无忧网优路教育课程顾问老师整理发布，更多临床医师课程信息可关注培训无忧网临床医师培训或添加老师微信：15033336050...

2021-12-27点击量：2076

临床医师资格考试精华考点速记！1.全身骨与关节结核中发病率最高的是脊柱结核。2.诊断感染性心内膜炎的最首要方法是血培养。3.挽救由心室颤动引起的心脏骤停时，最有效的办法是非同步电击复律。4.发现早期直肠癌最有意义的方式是直肠镜。5.最常见的子宫肌瘤变性是玻璃样变。6.肾病综合征最基础的表示是尿蛋白大于3.5g/24h。7.确诊肿瘤最可靠的办法是病理学检查。8.法洛四联征最早且主要的表示是青紫。9.对原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断最有意义的血检结果是皮质醇降低。10.复苏后治疗，保证一切复苏办法奏效最首要的是脑复苏。11.引起牙周脓肿最常见的病原菌是甲型溶血性链球菌。12.体内CO2分压最高的部位是组织液。13.易位型21-三体综合征最常见的核型是〔46，XY，-14，+t(14q21q)〕。数字是46141421。14.洋地黄中毒最常见的心电图表示是室性期前收缩。15.辨别水肿型和出血坏死型胰腺炎最有价值的是Cullen征。16.预防手术后肺不张最重要的办法是多翻身多做深呼吸，激励咳嗽。17.最常见的卵巢肿瘤并发症是蒂扭转。18.急性白血病引起贫血最主要的原由是红系增殖受白血病细胞的干扰。19.急性心肌梗死早期最主要的治疗办法是心肌灌注。20.结肠癌最早呈现的临床症状是排便习性和粪便性状的转变。21.导致阑尾穿孔最主要的因素是阑尾腔阻塞。22.最先提出“不伤害原则”的西方医学家是希波克拉底。23.最常见的女性生殖器结核是输卵管结核。24.偏盲型视野缺损最常见于垂体腺瘤鞍上发展。25.胃溃疡最常见的位置是胃窦小弯侧。26.对霍奇金淋巴瘤最具诊断意义的细胞是R-S细胞。27.右心衰竭患者最有诊断意义的体征是胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律。28.伤寒最严重的并发症是肠穿孔。29.血浆蛋白质中含量最多的是清蛋白。30.后纵隔肿瘤最常见的是神经源性肿瘤。本文由培训无忧网优路教育课程顾问老师整理发布，更多课程信息可关注临床医师培训或添加老师微信：15033336050...