临床医师诊断中常见的书写错误

    随着DRGs的不断推进，主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响显得尤为重要。下面整理了疾病诊断书写常见错误：

（1）诊断书写不规范

①多个诊断填写在同一行。

    例如：“睾丸、阴茎发育不全”（不同器官的疾病应分开书写）。

②不规范的缩写。

    例如：“肺心”、“高颅压”、“甲亢”，应填写疾病诊断的完整名称：“肺源性心脏病”、“颅内压增高”、“甲状腺功能亢进”等。

③甚至还有个别医师创造疾病名称。

    例如：“失眠综合征”、“脑溢血”等均属于不规范的诊断术语，正确的填写：“睡眠障碍”、“脑干出血、脑桥出血、丘脑出血”等。

（2）病因未写明

    硬膜外血肿未写明非创伤性，还是创伤性，由于病因的不同，其分类也有所不同。

    例如：“葡萄球性肺炎”、“支原体肺炎”、“衣原体肺炎”，病原体未指明的“肺炎”等，由此可以看出，诊断中信息的不完整影响分类的准确性。

（3）解剖部位不确切或不明确

    在ICD-10中诊断填写时，注意要根据解剖部位进行分类。

    例如：“胃恶性肿瘤”按部位可分为“胃窦恶性肿瘤”、“胃底恶性肿瘤”、“胃大弯恶性肿瘤”。

    医师因不了解疾病诊断书写对分类编码的影响，将病理诊断直接当成疾病诊断名称，如：“脂肪瘤”、“乳头状瘤”、“鳞状细胞瘤”，这样给编码造成困难。

（4）疾病名称的合并与拆分

①医师将多种情况合在一起书写。

    例如：“腹膜后血肿、骨盆骨折、胸椎压缩骨折”（应写出具体的部位损伤情况）、“左手掌外伤并肌腱、血管、神经损伤”（不同损伤情况应分开书写）。

②在ICD中有的疾病需合并编码。

    例如：“桡尺骨远端骨折”、“输尿管结石合并肾积水”、“肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血”等，医师书写时由于不了解分类知识常常习惯于分开书写。

（5）并发症、合并症的遗漏

    并发症、合并症的诊断是影响DRGs分组的重要权重指标。

    例如：“前列腺增生伴有尿潴留”，医师只写“前列腺增生”，而把“尿潴留”遗漏。

（6）诊断模糊

    医生书写诊断不完整、不规范，滥用简写、缩写，忽略了解剖部位、性质、病理、肿瘤形态学、病因等的描述，而笼统书写主要诊断。

    例如：“异位妊娠”、“消化道肿瘤”、“腹部刀伤”、“头外伤”、“眩晕”等。这些诊断会造成分类的困难或错误。

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